Дети в интернатах

Святослав Довбня: "Надо уйти от абстрактных терминов "любовь к детям", "гуманность". Пока мы будем находиться на этом понимании и обсуждении вопроса, мы никуда не сдвинемся в решении проблемы интернатов, потому что, на самом деле, то, что происходит с детьми в интернатах, это такая же медицинская проблема, как дизентерия или грипп. Это болезнь, которую надо лечить - состояние, которое по МКБ-10 (международной классификации болезней, которой пользуется Россия последние 10 лет) носит название "отставание в развитии и эмоциональные нарушения, возникающее в результате дефицита индивидуальных отношений". У младших детей можно также называть это состояние "нарушением привязанности у детей" - это отсутствие взрослого, с которым можно общаться, который с человеком бы был рядом, жил, знал и понимал ребенка. Пока такого человек не будет, любые вливания - финансовые, материальные, людские ресурсы, волонтерская помощь - они, к сожалению, достаточно бессмысленны. По пути понимания этого прошли многие страны и это, собственно, основывается на той самой "теории привязанности", о которой так мало говорит наше профессиональное сообщество".

Татьяна Морозова: "Несколько лет назад в Исландии все выпускники детских домов были приравнены по статусу к "узникам концлагеря". В 2010 году в Лейпциге прошел Всемирный конгресс по психическому здоровью детей. Там профессиональное сообщество обсуждало необходимость реорганизации интернатов во всем мире. Первоначально надо вывести как можно больше детей в семьи (приемные, семейные воспитательные группы, постараться найти возможность опеки со стороны родственников или вернуть в кровные семьи). Это быстрее, это дешевле и на сегодняшний день есть исследования, которые показывают, что это дает невероятные результаты, не только экономические, но, в первую очередь, связанные с развитием детей.

Как это сделать?

Татьяна Морозова: Например, в Китае сейчас 376 домов ребенка и детских домов, реформа там началась всего несколько лет назад, но сейчас практически не осталось в китайских детских домах детей без нарушений - их уже отдали в семьи. Что касается детей с нарушениями, то китайская ментальность такова, что родители боятся таких детей брать в семьи, но детские дома перестраиваются и те люди, которые выполняют роль родителей, живут вместе с детьми в перестроенном детском доме. Бывшие палаты, в которых содержались дети, перестроены под квартиры. Создана система "профессиональных родителей", для которых растить таких детей - это работа. Если нам трудно брать пример со Швеции, Норвегии и США, где система децентрализована, и можно многое решить на местах, то существуют страны, такие, как Словения, которые закрыли учреждения, по крайней мере, для детей возрасте до 3 лет еще более 20 лет назад. Китай делает это сейчас и очень быстрыми темпами.

Что мы знаем о причинах отставания в развитии сирот в интернатах?

Татьяна Морозова: После распада СССР США объявили "декаду мозга" - тогда возникла экономия бюджета за счет сокращения средств на вооружения и появилась возможность направить деньги на нечто более важное - на исследования в области мозга. Огромные средства были вложены в исследования, посвященные тому, почему дети, живущие в закрытых учреждениях, такие маленькие по росту и весу, плохо развиваются, несмотря на то, что в домах ребенка их достаточно кормят, есть игрушки и специалисты. Выбрана для исследований была Румыния, где при Чаушеску запретили аборты, и на момент падения режима Чаушеску детские дома в Румынии были переполнены. Туда хлынул поток журналистов, гуманитарной помощи и усыновителей, которые брали детей, а потом не знали, что с ними делать.

Святослав Довбня: Выяснилось, что дети, которые провели много времени в этой системе, оказались такими, что им уже недостаточно было просто любви, им требовалась профессиональная помощь. Это было тяжелым открытием, которое показало, что те изменения, которые с маленьким человеком при длительном проживании в закрытой системе происходят, могут быть необратимы. Часть детей после длительного проживания в интернатах не смогли адаптироваться в открытом мире и закончили свои дни в закрытых психоневрологических заведениях - таких примеров в США и Европе множество.

Татьяна Морозова: Создавая и поддерживая такие учреждения, мы специфическим образом калечим детей. Вот последний скандал в Павловске: дети похожи на скелеты. Дело не только в том, что у ребенка букет болезней или персонал ворует еду. Даже если еду не воруют, ребенок маленький из-за специфических условий проживания - он испытывает постоянный стресс от отсутствия рядом близкого человека, то, что он съел, он не усваивает. По данным исследований, проведенных в Румынии группой ученых из ведущих американских университетов, примерно за три месяца жизни ребенок теряет один месяц роста и веса (Д. Джонсон, 2005). Подобные результаты были получены и в Санкт-Петербурге - за 5 месяцев нахождения в доме ребенка ребенок не добирает 1 месяц в весе и росте (Р.Ж. Мухамедрахимов, О.И. Пальмов, 2009).

Святослав Довбня: Вот представьте себе, что вы не знаете, где ваш близкий человек, он вам не позвонил, пропал. Есть не хочется, вас трясет, вы не можете сосредоточиться - в организме выделяется кортизол и другие гормоны стресса. Стресс нарушает три основных жизненно важных процесса: нарушается переваривание и усвоение пищи, снижается сопротивляемость инфекциям и снижается способность к обучению. Это мы ярко и видим на примерах последних скандалов, в том числе и в Павловске.

Мы видим худого ребенка, все больше отстающего в развитии и часто болеющего. При переводе ребенка в семью за год большинство детей набирают необходимый рост и вес вне зависимости от сопутствующих нарушений развития. Ребенок с нарушениями - тот же ребенок, на него действуют те же самые правила, если у ребенка есть ДЦП, синдром Дауна и т.д. он просто еще более уязвим к тем процессам, которые связаны со стрессом и с нарушениями привязанности.

Татьяна Морозова: Исследования мозга, проведенные американскими коллегами, показали, что очень специфическим образом мозг начинает подстраиваться под ту ужасную ситуацию, в которой находится ребенок. То есть постоянный стресс приводит к отмиранию определенных участков мозга, которые, в первую очередь, отвечают за понимание собственных эмоций и намерений других людей. И есть критический возраст, после которого изменения к лучшему не то чтобы невозможны, а требуют очень много времени денег и усилий. Эти изменения были учеными зафиксированы и видны на позитронно-эмиссионной томографии, на тензорной магнитно-резонансной томографии и это можно увидеть на многоточечных электроэнцефалограммах (Dana Johnson (Дана Джонсон), Charles Nelson (Чарльз Нельсон), Nathan Fox (Натан Фокс), Harry Chugani (Харри Джугани), 2005, 2007, 2010).

Татьяна Морозова: Мы видим серьезные изменения в когнитивном развитии - исследования в России и за рубежом показывают, что ребенок за месяц пребывания в подобном учреждении теряет один пункт IQ, а за год 12. Есть определенный порог, когда терять больше нечего и худеть некуда. Ребенок с изначально нормальным IQ к определенному возрасту будет иметь проблемы с интеллектом, а если есть изначальное поражение головного мозга, то проблем с интеллектом прибавится еще больше. Перевод ребенка в семью приводит к тому, что показатели интеллектуального развития начинают выравниваться.

Но остается проблема, о которой мы уже упоминали выше, связанная с отмиранием тех клеток мозга, которые связаны со способностью понимать себя, других и устанавливать индивидуальные отношения. Если этих отношений долго не было, то потом мы видим развитие поведенческих проблем, с которыми часто сталкиваются наши усыновители и приемные родители. Это дети, которые поджигают, убегают, воруют, проявляют немотивированную агрессию и т.д. И у нас в стране продолжают в связи с этим обвинять родителей, говоря, что они неправильно воспитывают детей, а это на самом деле результат содержания ребенка в учреждении. И вместо того, чтобы обвинять родителей, надо было бы обучать специалистов, чтобы они им помогали.

Святослав Довбня: Иногда нарушения психического здоровья оказываются столь тяжелыми, что даже с профессиональной поддержкой с ситуацией справиться невозможно. Мне очень жаль, что в СМИ практически не встречаются комментариев о том, что это дети, с которыми не всякий человек вообще способен справиться, и приемные родители в отчаянье и не знают, что делать.

Когда у ребенка тяжелая дезорганизованная привязанность, это означает, что пока он находится в группе, он мало чем отличается от других, он ходит строем, у него есть руки-ноги, он способен отвечать на какие-то вопросы. Но когда с ним начинают устанавливать отношения, это приводит к тому, что он эти отношения не может переносить. Он начинает постоянно проверять взрослого, он пытается посмотреть, правда ли его любят, а что будет, если он ударит, укусит и т.д. С его истериками невозможно справиться и т.д.

Татьяна Морозова: Либо это ребенок, который привык, что на него внимание обратят, только если он что-то сделает "не так", и он делает что-то такое, что вызывает шок взрослых - разобьет, укусит и т.д. А он просто таким образом пытается привлечь к себе внимание, он других способов не знает.

Святослав Довбня: Меня потрясла фраза английской усыновительницы в интервью психиатру Майклу Раттеру. Эта мама усыновила ребенка из Румынии. И на вопрос, как она себя ощущает, она отвечает, что очень хотела помочь этим румынским сиротам, этому ребенку, но "вот все эти 15 лет мы живем вместе, я очень его люблю, но я себя чувствую, как неоплачиваемая психиатрическая медицинская сестра".

Чем могут помочь волонтеры?

Святослав Довбня: Мы в волонтерских проектах пытаемся, чтобы волонтер не занимался всеми детьми сразу. Задача волонтера - установление индивидуальных отношений определенным ребенком. И вот достаточно стандартная ситуация: ребенок, живущий в доме ребенка с диагнозом органическое поражение головного мозга и имеющий серьезные нарушения в развитии, в три года весит 7 кг, ходить не умеет.

Волонтер два раза в неделю, по крайней мере, приходит к этому ребенку. Через полгода после начала волонтерского сопровождения, ребенок, который стоял в весе последние полтора года, прибавляет три килограмма, начинает ходить и у него появляется речь. Мы надеемся, что этот малыш при переводе в детский дом, а сейчас он там уже, не войдет в 30-40% детей из домов ребенка, которые погибают в течение первого года после перехода. Мы надеемся, что он выживет. Это Нижегородская область.

Другая ситуация - девочке полтора года, она практически не имеет собственных нарушений, но не прибавляет в весе - а это показатель тяжелого психического страдания, того, что на профессиональном языке называется "тяжелое нарушение привязанности, проявляющееся в форме апатии и ухода в себя". Девочка, которая вначале программы помощи не реагирует ни на кого, как будто она слепоглухая, через несколько месяцев после того, как волонтер начал с ней работать, значительно прибавила в весе, начала ходить и говорить, и уже сейчас она в семье.

Волонтерская работа - это не подтирание носов и не дублирование работы нянечки и санитарки. В том же Китае (никогда раньше не думали, что придется приводить его в пример) наняли огромное количество преподавателей, которые за государственные деньги посещают детские дома и занимаются с группой от двух до четырех детей. В Болгарии эту проблему пытаются решить по- другому - бабушки-пенсионерки ходят к детям, занимаются с одним-двумя детьми. Результаты такие же - дети дают прибавку в весе, улучшается их развитие и физическое состояние. Бабушкам платят за то, что они с детьми занимаются, а не дублируют работу нянь. У них яркие футболки. У них есть санитарные книжки. Это их работа - они строят с ребенком индивидуальные отношения. Конечно, специалист может объяснить и помочь, какими игрушками лучше играть, как лучше заниматься, как гулять, особенно если у ребенка множественные нарушения.

Татьяна Морозова: У нас в России такие же проблемы с интернатами, как допустим в Таджикистане, где на ребенка в системе государственного здравоохранения тратится всего 6-8 долларов в год, а у нас гораздо больше, а дети точно такие же - малый вес, рост и прочее.

Отсутствие близкого - эмоциональное насилие

Cвятослав Довбня: На сегодняшний день, при имеющейся гипердиагностике, полное отсутствие диагнозов, которые описывают имеющиеся у детей социально-эмоциональные нарушения. Есть диагноз в Международной классификации болезней - "эмоциональные нарушения и задержка развития, обусловленные пренебрежением потребностями и насилием над ребенком", а для детей раннего возраста используется диагноз "нарушение привязанности".

Насилие и пренебрежение не обязательно бывает физическим, есть также эмоциональное насилие и пренебрежение. К важнейшим эмоциональным потребностям ребенка можно отнести потребность в установлении постоянных близких отношений со взрослым, возможность играть, возможность выражать свои потребности. Для того, чтобы выражать свои потребности, речь очень важна, но вовсе не обязательна - есть дополнительные средства коммуникации - жесты, картинки - символы, написанные слова и т.д. Именно эти эмоциональные потребности часто не удовлетворяются при нахождении ребенка в системе закрытых учреждений.

Почему четырехлетний ребенок, выходя из дома ребенка, часто уже так сильно отличается от сверстников - меньше ростом, весом и не говорит, хотя калорий получает достаточно? Это нарушение привязанности, но этот диагноз не ставится, а ставятся множество других. А если бы стояли адекватные диагнозы, помощь была бы нужна другая. Наше государство и спонсоры заботятся о детях, во все практически дома ребенка и интернаты были поставлены сенсорные комнаты - это дорогостоящее оборудование стоимостью в несколько тысяч долларов. Но все эти комнаты без индивидуальных отношений совершенно бессмысленны. Представьте себе домашнего ребенка, которому не хватает внимания, а мы его приносим в какую-то комнату без окон, где мерцают огонечки, но нет рядом мамы. И он пугается и плачет. Мы не против сенсорных комнат, но мы за то, чтобы потребности ребенка адекватно определялись и средства выделялись туда, где они действительно необходимы.

Очень хотелось бы, чтобы помощь детям с нарушениями в нашей стране оказывалась та том же уровне, что и в других развитых странах. У нас хорошо развита хирургия, травматология и другие направления медицины, но в развитии программ помощи детям мы пока явно отстаем.

Если мы пневмонию и дизентерию лечим так же, как и во всем остальном мире, то вот в случае детей находящихся в учреждениях мы почему-то идем своим особенным путем.

Сертифицированные преподаватели программы "Зрелое Родительство" (Mellow Parenting) (Великобритания). Члены Всемирной Ассоциации Психического Здоровья Младенцев (WAIMH), Международного Общества Раннего Вмешательства (ISEI), Европейского Общества Детской и Подростковой Психиатрии (ESCAP). Авторы многочисленных публикаций, посвященных вопросам помощи семьям, имеющим детей раннего возраста с нарушениями развития и публикаций о развитии привязанности и помощи семьям социального риска. Соавторы книг "Нет необучаемых детей", "В поисках решения", "Ранние отношения и развитие ребенка", Early Intervention for Disabled Children in Russia: A Multidisciplinary Approach, "Работа волонтеров в домах ребенка", "Ранние отношения, или Чего хотят младенцы?", "Программы раннего вмешательства в домах ребенка". В качестве научных консультантов принимали участие в создании документальных фильмов "Дорога домой" и "Ранние отношения и развитие ребенка". Старшие консультанты американской благотворительной сети "Firefly". Члены Российско-Британской консалтинговой группы The Evo Group.